Crónica de una muerte anunciada

Iván Jaramillo*/Análisis de la Noticia/Razónpublica/El Pregonero del Darién

La ley de reforma a la salud: crónica de una muerte anunciada.

La reforma se hará por decreto 

La crisis de salud más “explícita” de los últimos años parecería ser el escenario óptimo para impulsar una ley de reforma en el sector. Pero no es así. 

En el consejo de ministros de esta semana, el presidente dijo claramente que, si la Comisión Séptima del Senado no aprueba la reforma, el gobierno no presentará un nuevo proyecto, sino que la haría realidad a través de decretos reglamentarios (como hace meses lo había sugerido yo en esta misma revista), y añadió que presionaría la liquidación de las EPS que no paguen sus deudas con los prestadores de servicios y los proveedores de medicamentos. 

Vale recordar que el proyecto inicial del gobierno eliminaba de tajo a las EPS, pero ante el apoyo del 73% de la población a estas entidades, el gobierno y su bancada en el Congreso optaron por un nuevo proyecto que las conservaba bajo el nuevo nombre de “Gestoras de Salud y Vida”, pero quitándoles “el manejo de los recursos públicos” mediante el giro directo de la ADRES a los prestadores y proveedores. En realidad, se trata de un cambio cosmético, como veremos adelante.

Parece pues que la reforma de la salud por medio de una ley ya ha sido descartada. Petro en esta ocasión ha sido realista, y sabe que quienes hundieron la reforma laboral en el Senado seguramente harán lo mismo con la de salud. ¿Implica esto que las dos reformas deban ser sometidas a la consulta popular? 

La respuesta es negativa: según la encuesta Infamar de esta semana, la salud es el principal problema sentido por los colombianos; pese a la responsabilidad que les cabe a las EPS y a las farmacéuticas, el gobierno no puede ocultar su fracaso como gestor ineficiente del sistema, y la población seguramente pasaría su cuenta de cobro si le dan la oportunidad. Esto significa que meter la salud en la consulta haría más difícil su aprobación. 

El Ministerio de Salud debe entonces avanzar en los decretos reglamentarios para llevar a cabo la reforma. Ahora cuenta además con la ley de “competencias y recursos” que está en trámite y a la cual se le pueden colgar temas prioritarios, como la financiación diferenciada de los Centros de Atención Primaria (CAP).

Éxito y colapso de las EPS

Pese al colapso inminente de las EPS, sobre todo por la falta de recursos y de medicamentos, estas “amadas y odiadas” entidades tuvieron su momento de éxito entre 1993 y 2010, cuando su tarea principal fue expandir la cobertura del seguro desde un 20% hasta un 100% de la población. 

Por ese entonces la población demandaba pocos servicios y las EPS simplemente   buscaban más afiliados para captar más Unidades de Pago por Capitación (UPC), usufructuando el 8% o el 10% de este valor por concepto de gastos de administración. Bajo el paraguas de la privatización neoliberal, se creó así un sistema exitoso de expansión apoyado en el pecado capital de la “codicia”, como diría Petro. En unos pocos años, el sistema logró la cobertura universal de la seguridad social, cosa que ningún otro país ha logrado bajo un régimen de “competencia regulada” con múltiples aseguradoras. Costa Rica, Uruguay o Cuba tienen cobertura universal, pero bajo un régimen monopólico del Estado, en contraste con países como Chile o Estados Unidos donde el sistema de competencia de mercado no ha logrado cubrir más del 50% de la población. 

Pero luego de treinta años, las EPS han perdido la mitad del examen, porque después de conseguir la cobertura universal no lograron mejorar la calidad y eficiencia del sistema. Antes podían conseguir más recursos al reclutar nuevos afiliados e inclusive al comprar funcionarios corruptos de la Supersalud, como ocurrió en muchas ocasiones, pero hoy tendrían que ser muy eficientes. En vez de eso han optado por llorarle al Estado e insistir en que la UPC resulta “insuficiente”. 

El gobierno a su turno sostiene que la eficiencia se logra fortaleciendo la atención primaria y en general la prevención y la promoción de la salud. Pero esta es una meta de largo plazo, planteada incluso desde la ley 10 de 1990 (primera ley de la descentralización) y la ley 1438 de 2011 (que reformó la salud pública y la atención primaria). La salud preventiva no ha mejorado mucho debido a falta de voluntad política e inversiones suficientes; infortunadamente todos los sectores piensan en la salud en términos de hospitales, y si en consulta popular se pidiera escoger entre atención primaria (que nadie sabe que es a ciencia cierta) o atención en hospitales con muchas camas y mucha tecnología seguramente ganaría esta segunda opción.

¿Qué se puede reformar por decreto?

El Ministerio de Salud tiene claro que se puede hacer mucho por la vía administrativa y está preparando un paquete de decretos referentes a: 

El giro directo autorizado por la ley del Plan y operativizado por el decreto 489 de abril 2024.No obstante requiere ley para hacerlo universal y obligatorio.

La movilidad de los afiliados entre contributivos y subsidiados (decreto en consulta),

Los promotores de salud y la resolución 2788 de 2022 para crear los Equipos Territoriales de Salud (ETS),

El manual tarifario para evitar abusos en los precios,

La territorialización para adecuar las EPS a su región de operación y preferencia,

El Plan Nacional Rural que es donde existe la menor cobertura de servicios,

El modelo de salud predictivo priorizando la prevención y la promoción.

La conformación de redes y habilitación de servicios para hacer más integral y articulado el sistema.

¿Qué ha hecho el gobierno? 

El principal éxito del gobierno en la reforma al sistema ha sido el fortalecimiento de la ADRES como sistema de recaudo y giro de todos los recursos, sustituyendo así a las EPS. De otra parte, la disposición de modernas plataformas tecnológicas le ha dado una capacidad operativa que nadie soñaba en un sistema centralizado. Adicionalmente, gracias a la Ley del Plan, la ADRES amplió la cobertura de los giros directos a los prestadores, haciéndole un “bypass” a las EPS, y hoy el pago directo cubre el 63% de los afiliados. 

Además, hay que anotar que el resto de los afilados están cubiertos por las EPS que conservan su papel de intermediario financiero; esta aclaración es necesaria porque Petro y al superintendente se equivocaron en el Consejo de ministros al confundir la cobertura de las EPS intervenidas con la cobertura del sistema. 

Por lo demás, el Ministerio podría imponer el “giro directo” en lugar de otra sanción diferente a las EPS por no ponerse al día con sus acreedores, de manera que, en un plazo cercano, este giro directo podría cubrir al 100% de los afiliados. 

Pero el giro directo de los recursos desde la ADRES a los prestadores aún tiene el riesgo de mal manejo, desvío y robo: es como si un padre de familia no le entrega a su hijo una mesada en dinero, y se la cambia por una tarjeta de crédito para que el banco (en este caso la ADRES) les pague directamente a los beneficiarios; el niño sigue siendo el ordenador de los chicles y las golosinas. Más aún: el proyecto del gobierno nombra al niño como “auditor” de las facturitas para que no malgaste la mesada, aunque el papá se reserva la potestad aleatoria de revisar algunas compras.

El otro tema central de la reforma es el fortalecimiento de la atención primaria, lo cual como se dijo está debidamente autorizado desde la ley 10 de 1990 primera ley de descentralización y la ley 1438 de 2011. Algunos expertos piensan que la financiación de los CAP necesita de nuevas normas legales, porque la Corte no avaló un decreto que destinaba el 5% de la UPC a los grupos básicos de profesionales extramurales; creo yo sin embargo que este fallo de la Corte se debió al mal diseño del decreto, y que la ley de competencias y recursos que complementara la regulación del Sistema General de Participaciones podría usarse ahora para definir el tema financiero de los CAP o en general de la Atención Primaria.

Gran problema: la auditoria y el control

El gobierno insiste que el sistema no funciona y que la insuficiencia de la UPC se debe a que los recursos se desvían o se los roban. Pero presenta un proyecto de ley que no cambia el sistema de auditoría y control de los recursos, y en efecto mantiene a las EPS como ordenadoras de esos gastos y ellas mismas como auditoras de las facturas. Además, pretendiendo facilitar el acceso a los servicios, elimina los procesos de autorización previa de todos los servicios y no exige modificaciones especiales de los sistemas de contratación que eviten el descontrol y el despilfarro.

Lo que no se puede cambiar vía decretos

A falta de una nueva ley seguirán vigentes la ley 100 de 1993 y sus pilares, a saber: el sistema de aseguramiento, la dicotomía entre aseguradoras y prestadoras del servicio (EPS-IPS), el Plan de Salud individual, la financiación vía UPC, la centralización en el recaudo, y el giro de los recursos mediante la ADRES. Hay quienes insisten en que no se podrá cambiar nada de la naturaleza jurídica de las EPS.

Lo más grave para el gobierno es que la sobrevivencia de las EPS y de la “neoliberal” ley 100 de 1993 podrían contabilizarse ante la opinión como una derrota política de Petro, que entre otras produjo el sacrificio innecesario del primer gabinete ministerial que sigue siendo deseado por propios y extraños.

Acerca del autor

Iván Jaramillo* Magister en Administración Pública del CIDE (México), director administrativo de la Asamblea Constituyente, secretario general del Fondo Nacional Hospitalario, coordinador del Programa de Consolidación del Sistema Nacional de Salud, docente universitario y consultor internacional.